陈传俊医生的科普号

[提要] 介绍作者在德国工作期间所见德国口腔颌面肿瘤外科技术和经验，并将德国经验与国内做法进行比较，分析了德国经验的优点。[关键词] 德国；口腔颌面外科；口腔颌面肿瘤[中图分类号]R739.8 [文献标志码]ASurgical oncology in oral and maxillofacial surgery: German experience CHEN Chuan-jun. (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, the 3rd Affiliated Hospital of Anhui Medical University. Hefei 230065,Anhui Province，China)[Summary] The author described the German Experience of oral and maxillofacial oncology based on a short visit for 3 months in Germany and compared the Germany clinical practice with Chinese implementation.[Key words] Germany；Oral and maxillofacial surgery；Oral and maxillofacial oncology德国作为世界上临床医学技术最发达的国家之一，其口腔颌面外科尤其是口腔颌面肿瘤外科亦如其民族性格，追求完美和精准，医师将每个手术病例都当做艺术品来完成，大多数手术都能成为精品之作。笔者在德国工作期间，对多家医院的口腔颌面外科日常工作流程和口腔肿瘤手术的术式等进行调查，将德国口腔颌面肿瘤外科的主要技术特点作一提炼和总结，希望对国内同行有所裨益。1 Do it myself（自己能做的就自己做） 口腔颌面外科医师为了获得第一手患者资料，常常身体力行地去做在我们看来“不属于他们做的事情”。例如尽管影像科对X线、CT和MRI等影像检查给出正式报告，但大多医院的口腔医师则坚持科室集体读片。许多医院的口腔颌面外科有一个影像工作站（有时和其他学科合用），通过工作站可以调阅影像科数据信息，并将数据信息投放在幻灯屏幕上，实现集体读片。这事实上是影像诊断的工作，与影像科读片大同小异。这样做的理由是：影像科出具的报告常常是“断章取义”，所提供的信息量有其局限性，口腔颌面外科医师则对口腔颌面部的局部解剖更加熟悉。临床医师亲自读片，可以通过多层面的叠加，形成立体感和连续性，从而对病灶及其周围关系有更精准的把握和全面了解。这不仅利于诊断，更重要的是对确定手术范围具有参考价值。再如笔者所在的工作单位，口腔颌面外有超声仪，医师都经过超声检查的训练，口腔颌面外科医师亲自给患者作超声检查。所有恶性肿瘤患者初诊和复诊随访，都要进行颈淋巴结的超声检查，了解有无肿大淋巴结和转移淋巴结。由于超声检查方便、无创，且具有可重复性，对于了解肿瘤的淋巴结转移优于其他影像手段。临床上常常将术前检查可疑有转移的淋巴结进行标记，颈淋巴清扫时，将标记的淋巴结特别提取，送快速冰冻切片检查，将超声检查、手术所见和病理检查紧密结合在一起，实现对转移淋巴结的定性诊断。对于实施游离皮瓣移植的供区血管轴和皮瓣境界，均在术前作常规探测，若发现血管有变异等情况，则另选其他皮瓣[1]。因此，口腔颌面外科医师作超声检查成了许多医院的常规工作。2 Leave an opportunity for the future（给未来留个机会） 国内的大多数同行在肿瘤手术过程中，通常考虑利用一切可能的条件将本次手术做好，很少考虑本次手术对可能发生的再次手术的影响。然而，笔者在德国则体会到了另一种完全不同的观念：就是在肿瘤首次手术过程中，就考虑到假如复发了又将会实施什么样的手术，再手术要利用哪些组织结构或器官等。笔者将其总结为：给未来留个机会。例如，颈淋巴清扫术从不使用电刀，而是锐性解剖分离，止血则使用双极电凝；知名的血管及其分支一般不使用缝线结扎而使用钛夹，等等。德国同行的解释是：双极电凝对组织结构的破坏小，尤其可对血管起到保护作用，这样若肿瘤复发，需要再次手术时，被保留的血管可以作为游离皮瓣移植的受区血管。钛夹因组织反应轻而对残留血管残端的保护优于缝线结扎，对残存血管的再利用十分有利。笔者曾遇到再次手术需要实行游离皮瓣移植时找不到合适的受区血管而不得不放弃手术设计。给未来留下机会，可以极大地提高复发后再手术的手术效果和成功率。除肿瘤手术外，其他手术也贯穿同样的理念。3 Give the primary tumor top priority（原发灶处理步骤是手术中的重中之重）[2]肿瘤手术涉及许多技巧，如规范的颈淋巴清扫术、修复重建技术，特别是吻合血管的游离组织移植等。在德国，肿瘤手术操作中最关键的步骤是原发灶切除这一理念已经深入人心。在日常肿瘤手术中，颈淋巴清扫和游离皮瓣移植中的血管吻合等操作可以由下级医师完成，但原发灶切除一定是上级医师、教授或学术带头人亲自完成。肿瘤手术的终极目标是彻底切除肿瘤并获得良好的远期效果和预防复发，因此必须分清轻重缓急，最重要的步骤一点不能马虎。如果原发灶切除不彻底，边缘阳性，即便颈淋巴清扫和修复重建做得十分完美，这样的手术仍然是彻头彻尾的失败。4 Do what should be done in reconstruction（修复重建：有所为有所不为） 肿瘤切除术后缺损大多实施吻合血管的游离皮瓣移植进行修复，熟练的显微血管吻合技术可确保游离移植的成功率。德国的医疗体制激励医师在有多种治疗方式可选择的情况下，尽量使用技术含量高且效果好的治疗方法。德国口腔颌面外科医师很少使用邻近皮瓣而多采用游离皮瓣来实施修复重建。一方面，使用游离皮瓣，医院可以从保险公司获得更多的经济报酬；另一方面，患者可获得更好的修复效果。尽管如此，关于修复重建，德国有不同的学派，在许多医师追求肿瘤扩大切除后同时实施完善的软硬组织修复重建的背景下，仍有相当一部分医师在涉及恶性肿瘤下颌骨节段性切除时，不主张立即同期植骨，而只作软组织瓣修复创面。其理由是：恶性肿瘤有可能需要做术后放射治疗，植骨在一定程度上阻挡放射线对原发灶的治疗效果，恶性肿瘤术后经一段时间随访无复发迹象后植骨似更合理。尽管德国口腔颌面外科游离移植（显微血管吻合）技术成功率很高，但就下颌骨切除而言，不少人主张二期使用非血管化骨移植重建下颌骨。主张二期非血管化骨移植的理由是：二期植骨使用口外切口，口内外不相通，手术创面可以做到完全无菌（相当于I类切口），避免因感染而导致植骨失败。同时，非血管化骨切取和制备可以随心所欲，移植骨可以获得与缺损完全相同的形态，便于以后种植牙操作。非血管化骨移植简单易行。据笔者所在单位的经验，非血管化骨移植几乎从无失败病例，且移植后半年，一般都可在移植骨上做种植牙。5 Remove all kinds of titanium implants（取出任何钛类内植物）尽管国际上不少国家不强调钛类内植物一定要取出，但在德国，钛类内植物一般作常规取出[3]。如下颌骨节段性切除所使用的重建钛板，都会在首次手术后一定的时间内被取出。其理由是：任何一种内植物毕竟还是异物，确有一些钛板或钛钉导致局部感染或松脱。当然，德国全民实施医疗保险，患者住院手术不需要自己付费，因此，乐于接受再次手术取出钛类内植物。6 Give patients with cancer a timetable for follow-up all their life（肿瘤患者按时随访，终生随访）前面已经提及，肿瘤手术的终极目标是彻底切除肿瘤并获得良好的远期效果和预防复发。规范的随访可以及时发现可能的复发，适时实施再手术，对肿瘤外科的远期效果和延长患者生存时间的价值不言而喻。如果不承认再手术的价值，随访就失去了意义或者根本就不需要随访。正是基于这一观点，德国的肿瘤随访是时间表式的跟踪[4]。恶性肿瘤术后通常是第1年每月随访1次，第2年每2月随访1次，第3年每3月随访1次，直至终生。德国的许多口腔颌面外科医师认为，密切随访可以及早发现可能的复发，提高再手术的成功率，有时可以达到首次手术同样的效果，甚至有终生治愈的可能。我国由于肿瘤随访欠规范，许多复发的病例丧生了再手术的机会，而只能选择姑息性治疗。当然这与我国的国情是分不开。我国人口基数大，肿瘤患者的绝对数惊人，患者个人素质及依从性参差不齐，经济水平相对落后，这些都是影响恶性肿瘤规范随访的因素，也是我们今后应该努力改进的地方。